Leverdiagnostikk - serologi

Fysiologi

I leveren foregår en rekke av organismens livsviktige biokjemiske prosesser. Noen av dem kan vurderes ved hjelp av klinisk kjemiske analyser. Plasmaproteinene er for det meste syntetisert i leveren. Ved omsetning av karbohydrater, fett, proteiner og steroler spiller leveren en sentral rolle, likeså ved konjugering og utskillelse av slaggprodukter som bilirubin og fremmede substanser som medikamenter og miljøgifter.

Det vil her føre for langt å gi en inngående omtale av alle leverens funksjoner. En viss inndeling i metabolske og ekskretoriske funksjoner er forsøkt i det følgende, men med adskillig overlapping.

Patologi

De viktigste leversykdommer man møter i praksis er infeksiøse, autoimmune og toksiske hepatitter, levercirrhoser, galleavløpshindringer og tumores (sekundære og primære). Diagnostikk av infeksiøse leversykdommer (hepatitt A, B, C, cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus) er omtalt under infeksjonssykdommer/mikrobiologi.

Enkelte klinisk kjemisk analysesvar gir sjelden spesifikke diagnoser, men konstellasjoner av analysesvar kan likevel være veiledende såvel for diagnose som for prognose og behandlingskontroll. Det skal presiseres at ved leversykdommer, såvel som ved andre patologiske tilstander, er laboratorieprøver bare et underordnet supplement til anamnese, klinisk undersøkelse og avbildningsteknikker.

Analyser

S-Bilirubin. Hemoglobin innholder hem som brytes ned til bilirubin i lever. Bilirubin er i utgangspunktet ikke så vannløslig, og levercellene vil derfor henge på modifiserte sukkermolekyler som gjør bilirubin mer vannløslig, før bilirubin endelig skilles ut i gallen. Prosessen kalles konjugering, og det er mulig å skille mellom ukonjugert og konjugert bilirubin. Vårt laboratorium har dog kun en bilirubinanalyse, og denne måler totalbilirubin, som er summen av konjugert og ukonjugert bilirubin og bilirubin bundet til albumin. Totalbilirubin er oftest tilstrekkelig, men ved isolert bilirubinemi eller bilirubinemi hos nyfødte er måling av konjugert og ukonjugert bilirubin indisert.

Når bilirubinverdien overstiger ca 40 μmol/L ses ikterus, gulsott. Årsakene kan ligge i økt produksjon av bilirubin sekundært til traume/hematom eller ved hemolytiske tilstander som hemolytisk anemi eller heriditær sfærocytose. Bilirubinet er da ukonjugert. Ved ikterus er derfor måling av B-Retikulocytter og S-Haptoglobin ofte indisert for å utelukke økt bilirubinproduksjon. Nedsatt konjugering er en annen årsak, vanligst er en medfødt partiell konjugeringssvikt, Gilberts syndrom. Dette er en benign, oftest ikke behandlingstrengende tilstand. Differensialdiagnostisk er det verdt å merke seg at Gilbert - pasientene har normale leverfunksjonsprøver og normale hemolyseparametre inklusiv haptoglobin. Den siste årsaken til økt bilirubin er avløpshinder i galleveiene. Bilirubinet er ved avløpshinder konjugert. Slike avløpshinder kan finnes i små galleveier i leveren ved cirrhose eller tumor/metastaser, eller ved at stein eller tumor okkluderer store galleveier. Ved totalokklusjon av galleveier mister avføringen sin naturlige brunfarge, fordi denne kommer av nedbrytningsprodukter av bilirubin. Ved høye serumnivåer av konjugert bilirubin skilles dette ut i urin, som blir mørkfarget. Ved avløpshinder/gallestase vil andre leverparametre også være forhøyede.

S-Fosfataser, alkaliske (S-ALP) finnes i forskjellige former (isoformer) i lever-, skjelett- og plasentavev. Alkaliske fosfataser er økt særlig ved intra- og ekstrahepatisk gallestase, og da sammen med gamma-GT. Når både alkalisk fosfatase og gamma-GT er forhøyet er dette et relativt alvorlig tegn og pasienten bør oftest utredes videre. Barn og unge i vekstfase har normalt høye verdier av ALP fra skjelett. Disse verdiene bør sammenholdes med pubertetsutvikling og tilvekstspurt. Voksennivåene nås relativt sent, gjerne ved ca 20 års alder. Hos små barn kan det forekomme en overgående benign hyperfosfatasemi med høye ALP-nivåer. Denne diagnosen stilles etter at mer alvorlige tilstander er utelukket. ALP-nivåene er også høyere under svangerskapet grunnet tilskudd fra placenta. Ved vedvarende forhøyet alkalisk fosfatase uten forhøyet gamma-GT foreligger ofte sykdom i skjelettet, som D-vitaminmangel, hyperparathyreodisme, Pagets sykdom eller skjelettmetastaser. Måling av D-vitamin, PTH, magnesium, kalsium er derfor indisert ved høy alkalisk fosfatase og kan ved behov utvides med måling av beinmarkører, skjelettscintigrafi og bestemmelse av isoformer av alkalisk fosfatase. Aldersrelaterte referanseområder, se S-Fosfataser, alkaliske.

S-Gamma GT er noe økt ved levercelleskader, men størst økning finner man ved intra- og ekstrahepatisk gallestase, parallelt med økningen av alkaliske fosfataser. Gamma GT kan være økt ved partielt galleavløpshinder pga leversvulster, selv når det ikke er ikterus til stede. Toksisk leverpåvirkning av alkohol og medikamenter (som barbiturater og fenytoin) kan øke gamma GT. Normal gamma GT utelukker derimot ikke alkoholmisbruk. Forholdet ALAT/gamma GT er gjerne høyt ved akutt hepatitt, lavt ved galleveisokklusjon. Ved kroniske infeksiøse hepatitter skal gamma-GT være normalt eller kun lett forhøyet. Høy gamma-GT ved infeksiøs hepatitt taler for annen leversykdom eller komplikasjoner som cirrhoseutvikling eller levertumor. Se S-Gamma GT.

S-ASAT og S-ALAT stiger raskt ved levercelleskader, ALAT gjerne tidligst og mest. Akutt levercelleskade (hepatitt) ses ved infeksjoner som primært rammer levervev (i Norge er hepatitt A, B, C, CMV og EBV vanligst), men også generelle infeksjoner som influensa kan gi en kortvarig økning i leverenzymer. Viktig differensialdiagnose ved levercelleskade er intoksikasjon (paracetamol, andre medikamenter, soppinntak). Ved høy ALAT ses ofte også høye nivåer av vitamin B12 og ferritin som normalt finnes i høye konsentrasjoner i leverceller og lekker ut i plasma ved levercelleskade. Ved vedvarende forhøyet ALAT, eventuelt sammen med andre leverenzymer, kan det i sjeldne tilfeller foreligge autoimmun hepatitt eller autoimmun gallegangssykdom, som primær biliær cirrhose (PBC). Ved mistanke om autoimmune leversykdommer finnes det flere tester for autoantistoffer med høy spesifisitet for den enkelte sykdommen. Testenes sensitivitet er dog ofte lavere, og autoimmun hepatitt kan derfor foreligge uten påvisbare autoantistoffer. ASAT finnes i betydelige mengder også i muskelvev og erytrocytter, men ALAT er mer leverspesifikt. Ved traumer, inflammasjon eller infeksjon i muskler eller andre muskel- eller hjertelidelser ses derfor tydelig forhøyet ASAT og moderat forhøyet ALAT. I disse tilfellene er alltid kreatinkinase (CK) kraftig forhøyet. Se S-ASAT, S-ALAT og S-CK.

S-Albumin er en brukbar langtidsparameter på leverens syntetiske funksjon. Når aktiv levercellemasse er betydelig nedsatt ved cirrhose eller av andre årsaker, synker nivået av albumin i serum. Se S-Albumin.

S-Haptoglobin produseres i lever og kompeksbinder fritt hemoglobin i serum. Kompleksene fjernes i det retikuloendoteliaele systemet (RES). Ved hemolyse ses derfor lave haptoglobinnivåer. Ved leversykdom og sirkulasjonsforstyrrelser i lever ses også ofte nedsatt haptoglobin, uten at noen spesifikk årsak kan angis. Se S-Haptoglobin.

S-Elektroforese med immunotyping og S-Immunglobuliner (IgG, IgA og IgM) kan gi veiledende opplysninger, særlig ved hepatitter og cirrhoser. Proteinelektroforese gir et brukbart mål for albuminkonsentrasjonen og påviser en eventuell immunrespons. Når det gjelder immunglobulinene er IgG særlig økt ved kronisk aktiv hepatitt, IgA ved alkoholisk leverskade og IgM ved primær biliær kirrhose. Det finnes imidlertid mange overlappinger og unntak. Se S-Elektroforese og S-Immunglobuliner. Carcinoembryonalt antigen (CEA) er et medlem i immunoglobulinfamilien med liknende metabolisme. Ved leversykdom med økte immunglobuliner ses derfor ofte uspesifikk lett økt CEA (opp til 2-5 ganger øvre referansegrense).

Ved oppfølging av cirrhose, mistanke om levertumor eller påvist levertumor på ultralyd er måling av Alfa-fetoprotein (AFP) indisert. Denne målingen utføres ikke hos oss. Alfa-fetoprotein finnes i høye konsentrasjoner i fosteret, og faller under det første leveåret ned til lave voksennivåer. Hos voksne ses økt alfa-fetoprotein ved primær levercancer (hepatocellulært carcinom) og ved testikkelkreft og sjeldne embryonale tumores. AFP er normalt ved de fleste levermetastaser.

Screening på leversykdommer

Som screeningtest på om det foreligger leveraffeksjon eller ikke, er kombinasjonen ALAT og gamma GT brukbar i de fleste tilfelle. En slik leverscreening kan f eks være aktuell ved igangsetting av behandling med et medikament som omsettes i leveren.

Infeksiøse hepatitter

Se under infeksjonssykdommer.