Infeksjonssykdommer og mikrobiologi

Generelt om infeksjonssykdommer

Allmennpraksis domineres av relativt få og ukompliserte infeksjonssykdommer. Det er viktig å understreke at mange bakterielle infeksjoner spontanhelbreder uten antibiotikabehandling, og nytten av antibiotikabehandling alltid må veies mot risiko, i form av legemiddelbivirkninger, antibiotikaassosiert diaré og større utsatthet for nye infeksjoner i tiden etter antibiotikabehandling. Ved utstrakt bruk av antibiotika får vi også økt antibiotikaresistens. I tillegg til de vanlige infeksjonssykdommene finnes det et stort antall sjeldne, og ofte alvorlige sykdommer. Noen eksempler er miltbrann, listeriose, brucellose, harepest, histoplasmose, aspergillose og difteri, alle dødelige sykdommer. Det er ikke mulig å lære eller beskrive symptomene på alle disse sjeldne sykdommene. Det viktige vil være en god sykehistorie og at pasienter med alvorlige symptomer som ikke passer med vanlige infeksjonssykdommer blir henvist videre.

Smittevernloven

Flere infeksjonssykdommer omfattes av Smittevernloven. Smittevernloven gjelder for alle som oppholder seg i Norge, også turister, sesongarbeidere og asylsøkere. Smittevernloven pålegger legen å sørge for behandling, informasjon og smitteoppsporing. Den syke plikter å følge råd fra legen og å gi informasjon om mulig smittekilde. Hvilke sykdommer som omfattes av Smittevernloven er gitt i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer fra Helse- og omsorgsdepartementet. Diagnostikk og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer er gratis for pasienten, også vaksiner for risikogrupper.

Luftveisinfeksjoner

Infeksjon i øregangen

Skyldes vanligvis gule stafylokokker og kan oppstå i hårsekk, talgkjertel eller øregangseksem. Kan også skyldes gjærsopp (candida) og muggsopp. Gramnegative staver kan opptre ved langvarig fuktig miljø i øret, som hos svømmere og etter badeferie. Lokalbehandling av infeksjonen med relevant antibiotikum/antimykotikum er oftest tilstrekkelig. Ved mer uttalt infeksjon kan systemisk behandling være nødvendig. Ved dyrkning, vask vekk synlig puss med saltvann, og send penselprøve med øresekret/vevsvæske.

Mellomørebetennelse

Skyldes virus eller bakterier, typisk pneumokokker, Haemophilus influenzae, beta-hemolytiske streptokokker gruppe A og Moraxella catarrhalis. Klinisk diagnose stilles ved otoskopi. For majoriteten av mellomørebetennelser opphører smerte og sekresjon innen to døgn. Ved lengre forløp, eller mistanke om komplikasjoner, bør man gi antibiotika. Antibiotikabehandling er indisert til barn under ett år og ørebarn, ellers etter alvorlighetsgrad. Gule stafylokokker kan være en forurensing fra øregangen når prøven er tatt derfra. Ved dyrkning, send penselprøve fra øresekret når det foreligger trommehinneperforasjon. Nasofarynxpensel kan forsøkes der trommehinnen er intakt, men har begrenset nytteverdi.

Akutt sinusitt/bihulebetennelse

Typisk tegn ved bakteriell infeksjon i bihule er at nasalstenosen ved forkjølelse/influensa trekker ut og at klart nesesekret går over til purulent nesesekret. Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis er vanlige agens. Andre agens kan være Staphylococcus aureus og andre streptokokker enn pneumokokker. Ved dyrking, send penselprøve med sekret fra bihuleåpningen eller aspirat fra bihulen. Vanlig nasofarynxpensel har begrenset nytteverdi da man vil få kontaminasjon av neseflora.Antibiotikabehandling er vanligvis ikke indisert ved sinusitter. Dersom antibiotikabehandling er aktuelt, er penicillin førstehåndsvalg. Viktig differensialdiagnose til sinusitt er infeksjon i tann eller tannrot med gjennombrudd til bihule, anaerobe bakterier er da vanlig forekommende.

Virusfaryngitt

Ved virusinfeksjoner ses ofte faryngitt, dvs. sår hals med røde ganebuer samtidig med andre forkjølelsessymptomer som snue og feber. Behandling er oftest unødvendig.

Faryngotonsillitt

Skyldes vanligvis virus. Streptokokktonsillitt forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) kjennetegnes av sår hals med svelgsmerter, ofte feber, hissig røde tonsiller og ganebuer samt forstørrede lymfeknuter på halsen. Antibiotika bør vurderes ved moderat til alvorlig infeksjon og bør alltid tilbys ved skalagensfeber. Det er ikke påvist resistens mot penicillin hos gruppe A-streptokokker og penicillin er derfor førstehåndsvalg ved antibiotikabehandling. Asymptomatiske bærere av GAS trenger ikke behandling. Diagnostikk er hurtigtest mot streptokokkantigen, men ved symptomer og negativ hurtigtest eller penicillinallergi er dyrkning indisert. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe C og G kan gi halsinfeksjon, men har lav risiko for komplikasjoner og nytten av antibiotikabehandling er usikker. Viktige differensialdiagnoser er mononukleose (ofte hvitaktig belegg over tonsillene og vond lukt), peritonsillær abscess (halsbyll) og primær hiv-infeksjon.

Laryngitt

Forekommer ofte i tilknytning til luftveisinfeksjoner. Symptomene er heshet og smerte ved svelging og hoste. Sjelden bakteriell infeksjon - og de viktigste tiltakene er stemmehvile og for røykere, kontroll av at det ikke foreligger larynxtumor.

Akutt bronkitt (varighet < 3 uker) hos voksne

Bronkitt er inflammasjon av bronkialslimhinne, og det vanligste symptomet er hoste. De fleste bronkitter er forårsaket av virus og spontanhelbreder. Antibiotikabehandling kan være indisert ved samtidige pneumonisymptomer, feber og høy CRP. For eldre – og multimorbide pasienter er terskelen for antibiotikabehandling lavere.Diagnostikken er dyrkning fra sputumprøve for påvisning av blant annet pneumokokker, Haemophilus influenzae og stafylokokker. Kikhoste (Bordetella pertussis), Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae vokser ikke på vanlige dyrkningsmedier. For påvisning av disse anbefales nasofarynxprøve til molekylærbiologisk undersøkelse.

Akutt bronkitt (varighet < 3 uker) hos barn

Hos voksne er virusbronkitter stort sett ufarlige, men små barn som har trange luftrør, kan få pusteproblemer av tette bronkier. Typiske virusinfeksjoner er RSV, Parainfluenzavirus og Humant metapneumovirus. Behandlingen er symptomatisk og ved kraftige symptomer bør kontakt med barnelege vurderes. Kikhoste (Bordetella pertussis) er alvorlig hos små barn og skal antibiotikabehandles. Diagnostikk av virale agens, samt Bordetella pertussis, er molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynxprøve.

Akutt pneumoni

Grensen mellom bronkitt og pneumoni er flytende. Bronkitt er karakterisert av hoste, men ved pneumoni dominerer feber, pusteproblemer, smerter i thorax og nedsatt allmenntilstand. Klassisk pneumokokkpneumoni er en sykdom som kan gi raskt forløp og høy sykelighet også hos ellers friske pasienter. Diagnostikk er dyrkning fra ekspektorat og andre undersøkelser for å utelukke differensialdiagnoser som for eksempel lungeemboli eller hjertesvikt. Sykehusinnleggelse kan være aktuell, og i slike tilfeller kan man få oppvekst av aktuell mikrobe ved dyrkning av blodkultur. Ved mistanke om legionellapneumoni bør sykehusinnleggelse vurderes og spesielle undersøkelser kreves.

Kronisk bronkitt/hoste (varighet > 3 uker)

Ved langvarig hoste og luftveisirritasjon er røyking, KOLS og astma de vanligste årsakene. Gastrointestinal refluks kan også gi bronkial irritasjon. Lungerøntgen er indisert for å avdekke tumor eller andre lungesykdommer og spirometri kan være aktuell. Kikhoste (Bordetella pertussis), Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae kan diagnostiseres ved molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynxprøve. Det bør også vurderes ekspektorat for påvisning og dyrkning av mykobakterier (tuberkulosebakterier), spesielt hos pasienter som har oppholdt seg i områder med høy forekomst av tuberkulose. Undersøkelse av mykobakterier gjøres ikke hos Fürst.

Influensaliknende sykdom

Infeksjon med Influensa gir ofte høy feber, muskelsmerter, hodepine og sår hals. Hoste kan forekomme, og lungebetennelse kan være en komplikasjon. Influensa opptrer epidemisk og ofte er andre personer i nærmiljøet syke. Eldre og personer med kroniske sykdommer kan ha behov for sykehusinnleggelse. Ved tidlige influensasymptomer hos pasient med risikofaktorer kan antivirale midler lindre forløpet. Diagnostikk er molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynxprøve og er indisert ved kartlegging av utbrudd, eller der behandling med antivirale midler kan være aktuelt.

Øyeinfeksjoner

Konjunktivitt og keratitt

Konjunktivitt er en ukomplisert betennelse i øyet («rødt øye»), ofte med synlig puss. En ukomplisert konjunktivitt skal aldri gi smerter, feber eller nedsatt syn, i slike tilfeller må mer alvorlig øyeinfeksjon mistenkes. Konjunktivitt hos små barn forårsakes typisk av adenovirus eller av bakterier som pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. Staphylococcus aureus er vanlig årsak hos nyfødte, og kan også forekomme hos eldre barn/voksne. N. gonorrhoeae gir vanligvis øyeinfeksjon 1-5 dager etter fødsel og C. trachomatis 5-12 dager etter fødsel. Generelt er inkubasjonstiden ved bakteriell etiologi 1-2 døgn og ved adenovirus 5-14 dager. Konjunktivitt hos små barn gir sjelden komplikasjoner og antibiotikabehandling (kloramfenikol) er kun indisert i hissige tilfeller. Hos voksne og nyfødte er det viktig å utelukke gonokokker/gonoré og Chlamydia trachomatis som årsak til konjunktivitt. Begge gir alvorlig konjunktivitt med risiko for synssvekkelse og skal behandles med systemisk antibiotika og kontroll hos øyelege.

Keratitt (hornhinneinflammasjon) er ofte forårsaket av herpesvirus eller knyttet til linsebruk, og er en viktig differensialdiagnose til konjunktivitt. Ved konjunktivitt er øyet rødt mest ute i kantene, ved keratitt rundt hornhinnen. Ved keratitt kan fluoresceinfarging avsløre hornhinneskade. Keratitt kan gi smerter i øyet og nedsatt syn. Blemmer rundt øyet eller ved nesetippen styrker mistanke om herpesinfeksjon. Diagnostikk er dyrkning av øyesekret eller molekylærbiologisk analyse ved mistanke om herpesinfeksjon. Ved mistanke om Chlamydia eller gonokokker skal det gjøres molekylærbiologisk undersøkelse.

Blefaritt og folikulitt

Oftest lokal betennelse i øyenlokk, relatert til infisert talgkjertel. Vanlig mikrobe er gule stafylokokker. Behandling er daglig rengjøring og lokal antibiotika (kloramfenikol eller fucidin). Fucidinresistens er vanlig hos gule stafylokokker. Langvarige eller hissige infeksjoner skal henvises til øyelege. Diagnostikk er dyrkning av øyesekret.

Hudinfeksjoner

Kroniske sår

Kroniske sår som leggsår er vanligvis kolonisert med bakterier, f.eks. gramnegative tarmbakterier og pseudomonas. Dersom det ikke foreligger tegn til infeksjon som rødme rundt såret og varmeøkning, skal det ikke tas dyrkning eller gis antibiotikabehandling, heller ikke lokal antibiotikabehandling. Ved infeksjonstegn tas penselprøve til dyrkning fra vevsvæske etter at såret er rengjort med saltvann. Antibiotikabehandling skal i første hånd rettes mot gule stafylokokker, f.eks. penicillinasestabilt penicillin. Fotsår hos diabetikere har oftere mer kompliserte infeksjoner og infeksjonstegn kan være vanskeligere å se, slik at en her bør være mer generøs med antibiotikabehandling og dyrkning. Optimal prøvetaking av denne type sår er etter revisjon.

Impetigo/brennkopper

Impetigo er lokale hudirritasjoner/småsår som dekkes av honninggule skorper. Forekommer ofte hos barn og gjerne i områder med eksem. Infeksjonen skyldes gule stafylokokker og/eller beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Lette tilfeller behandles med vask med klorheksidin. Ved mer uttalt impetigo kan det brukes bacitracin i tillegg som lokalbehandling. Systemisk antibiotikabehandling og dyrkning skal reserveres for tilfeller når enten store hudflater er dekket av infeksjonen eller hvor det er mistanke om at infeksjonen når dypere hudlag (cellulitt). Førstehåndsvalg er penicillinasestabilt penicillin hvis penicillinaseproduserende bakterier, ellers vanlig penicillin. Både gule stafylokokker og beta-hemolytiske streptokokker gruppe A spres lett fra hudsår, og stafylokokker fra hud kan formere seg i mat og gi matforgiftning. Ved impetigo bør en derfor unngå arbeid med næringsmidler eller pasienter.

Erysipelas (rosen) og cellulitt

Erysipelas er en dypere hudinfeksjon, vanligvis forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Overfladiske sår trenger ikke være til stede. Typiske symptomer er ødem, varm og rød hud med skarp grense mot normal hud. Allmenntilstanden kan være påvirket med feber, hodepine, kvalme og oppkast. Cellulitt er også en dypere hudinfeksjon, vanligvis forårsaket av gule stafylokokker. Grensen mellom affisert og normalt hudområde er ikke like skarp. Behandling er penicillinasestabilt penicillin hvis penicillinaseproduserende bakterier, ellers fenoksymetylpenicillin. Erysipelas og cellulitt kan være vanskelige å skille og behandlingen er i slike tilfeller penicillinasestabilt penicillin. Aspirat kan sendes til dyrkning, men det er ofte vanskelig å få prøver med oppvekst. Både cellulitt og erysipelas kan i enkelte tilfeller få svært raske septiske forløp med omfattende vevsskade og betydelig mortalitet. Erysipelas i ansikt og alvorlige tilfeller skal sykehusbehandles.

Hårsekksinfeksjoner (follikulitt, furunkel eller karbunkel)

Små infeksjoner kan behandles med lokal rengjøring. Større infeksjoner krever ofte insisjon og tømming. Prøve til dyrkning tas ved tømming. Ved større infeksjoner kan antibiotikabehandling rettet mot gule stafylokokker vurderes.

Større avgrensede bløtdelsinfeksjoner (abscesser)

I abscesser forekommer ofte gule stafylokokker, i større abscesser også anaerobe bakterier. Prøve til dyrkning kan være aspirat fra abscessen eller penselprøve fra incidert abscess. Unngå prøvetaking fra fistler da denne kan kontamineres med forurensende flora.Anaerobe bakterier kan dø under transporten til laboratoriet og negativ anaerob dyrkning er derfor ikke ensbetydende med fravær av anaerob infeksjon. Ofte er tømming av abcessen tilstrekkelig behandling. Når det er behov for antibiotikabehandling, skal det velges et preparat med god effekt mot stafylokokker og som har høy penetrasjonsevne (oppnår høye konsentrasjoner i abscessen). Klindamycin kan være et alternativ. Henvisning til spesialist kan være aktuell av to grunner, for behandling av abscessen og for risiko at infeksjonen sprer seg fra abscessen med blodbanen. Stafylokokker fester seg meget godt til fremmedlegemer, og pasienter med karproteser, mekaniske klaffer og ortopediske proteser er høyrisikopasienter for spredning av abscessinfeksjonen.

Sår etter bitt

Munnhulen er rik på bakterier, og infeksjonsrisikoen er høy etter bitt fra dyr eller menneske, dersom bittet har penetrert huden (med blødning). I tillegg til stivkrampevaksinasjon kan antibiotikaprofylakse vurderes. Munnhulefloraen varierer med dyreslag, og ved infeksjon i sår etter bitt bør det tas prøve til dyrkning og resistensbestemmelse. En skal angi bitt og type dyr på rekvisisjonen, fordi en i slike tilfeller må lete etter sjeldne bakterier som normalt ikke forekommer hos mennesker.

Mastitt (brystbetennelse ved amming)

Ved mastitt forekommer smerte, hevelse, rødme og varme i brystet. Feber kan forekomme. Mastitten kan være kun inflammatorisk eller bakteriell (oftest gule stafylokokker). Behandlingen er brysttømming ved amming eller pumpe. I uttalte tilfeller er antibiotikabehandling rettet mot gule stafylokker indisert, penicillinasestabilt penicillin er førstehåndsvalg. Penselprøve fra sår og melkeprøve på sterilt glass bør helst tas før antibiotikabehandlingen startes, og sendes til dyrkning med kort transporttid. Amming er trygt under penicillinbehandlingen. Riktig ammeteknikk og salve mot såre brystvorter er viktig for å unngå nye mastitter.

Skabb

Skabb er en hudsykdom som skyldes skabbmidd (Sarcoptes scabiei). Midden graver ganger i huden som gir intens kløe og rødprikket utslett, typisk på lår, fingrer, midje og kjønnsorganer. Diagnosen stilles ved å finne midd og egg. Det er viktig å utføre miljøtiltak samtidig som behandling gis.

Soppinfeksjoner (ikke-invasive)

Soppinfeksjoner er hyppige i Norge og det er en vanlig problemstilling man møter i primærhelsetjenesten. Av over 100.000 arter av sopp er ikke mer enn 100 sykdomsfremkallende hos immunfriske individer, mens ca 500 arter gir sykdom hos immunsvekkede. Hos immunfriske gir sopp som oftest overflatiske infeksjoner i hud, negler, hodebunn og slimhinner, mens immunsvekkede kan få invasive og systemiske infeksjoner. Denne teksten vil ta for seg noen av de vanligste soppinfeksjonene i allmennpraksis, men ikke dekke soppinfeksjoner hos immunsupprimerte pasienter.

Behandlingsmessig er det viktig å skille soppinfeksjoner fra andre hudtilstander som blant annet bakterielle infeksjoner, eksem og psoriasis. Dette kan være utfordrende klinisk, og derfor kan mikroskopi, soppdyrkning og PCR være viktige hjelpemidler.

Valg av behandling vil avhenge av lokalisasjon og av type sopp påvist – gjærsopp, dermatofytt eller muggsopp. For infeksjoner i huden er lokalbehandling ofte tilstrekkelig, men systemisk soppbehandling kan kreves ved dermatofyttinfeksjon i negler eller hodebunn. Systemisk soppbehandling kan være langvarig og kostbar, derfor er det viktig å stille riktig diagnose før man starter opp behandling.

Klinisk presentasjon

Hud

Soppinfeksjon i hud forårsakes som oftest av dermatofytter eller gjærsopp, men muggsoppinfeksjon forekommer også – da spesielt som ekstern otitt. Klinisk presentasjon av soppinfeksjon i hud avhenger av type sopp og lokalisasjon. For dermatofyttinfeksjon er Trichophyton rubrum vanligste årsak, mens for gjærsopp er det Candida albicans.

Ringorm (Tinea corporis): Forårsakes av dermatofytter og gir ofte et klassisk ringformet utslett med rødlig ytterkant. Ringorm smitter vanligvis ved direkte hudkontakt med infiserte mennesker eller dyr, men kan også smitte indirekte via overflater og gjenstander. Denne dermatofyttinfeksjonen forekommer over hele verden, men er mest utbredt i varmt og fuktig klima.
Fotsopp (Tinea pedis): Forårsakes av dermatofytter og er en svært vanlig tilstand. Fotsopp opptrer ofte som flassende hud og sprekkdannelse mellom tærne, ofte mellom 4. og 5. tå, men kan også opptre med affeksjon av hele foten. Fotsopp kan smitte via fuktige miljø som f.eks fellesgarderober og badromsgulv.
Skrittsopp og sopp i hudfolder: Skrittsopp (tinea cruris) presenteres ofte som rødlig utslett i lysker og nedover låret. Tinea cruris forårsakes av dermatofytter, men soppinfeksjon i lyskene kan også forårsakes av gjærsopp. Gjærsoppinfeksjon i hud oppstår særlig i fuktige områder i hudfolder og gir et rødlig utslett med ledsagende kløe. Utslettet kan være væskende og pustuløse forandringer kan også forekomme.
Hodebunnssopp (Tinea capitis): Forårsaket av dermatofytter og kan presentere seg på ulik måte som blant annet flekkvis hårtap, flass/skjelling og inflammasjon. Sopp i hodebunn smitter som oftest direkte fra person eller dyr og er den vanligste soppinfeksjonen hos barn.
Malassezia-infeksjon: Malassezia er en gjærsopp som kan gi tilstanden pityriasis versicolor eller folikulitt. Pityriasis versicolor er flekkvise pigmentforandringer i huden og kan enten være hypo – eller hyperpigmenterte. Malassezia kan også infisere hårfolliklene på rygg, bryst og ekstremiteter og gi kløende follikulitt.

Neglsopp (Tinea unguium)

Tinea unguium er som regel forårsaket av dermatofytter, men gjærsopp og muggsopp kan også forårsake neglsopp. Kan presentere seg på ulik måte som blant annet fortykket, deformert og misfarget negl. Neglsopp smitter i liten grad mellom personer.

Soppinfeksjon på slimhinner

Soppinfeksjon på slimhinner er forårsaket av gjærsopp der Candida albicans er den vanligste arten. Gjærsopp er en del av den normale floraen på slimhinner, men ved overvekst kan den forårsake infeksjon. Vanlig lokalisasjon for slimhinneinfeksjon med gjærsopp hos immunfriske er vulva/vagina, glans penis og munnhule/tunge. Ved vulvovaginitt er kløe, rødhet og utflod vanlig, og hos menn kan gjærsopp forårsake balanitt med rødme, belegg og sårhet som vanlige symptom. Ved infeksjon i munn/tunge ser man ofte rødhet og et hvitlig belegg (trøske), noe som er ikke er uvanlig hos spedbarn.

Muggsopp

Muggsopp finnes i miljøet rundt oss og gir sjeldent infeksjon hos mennesker - og da hovedsakelig hos immunsvekkede. Muggsopp kan forårsake infeksjon i luftveier (lunger, bihuler og ører) der sporer inhaleres, men kan også forårsake neglinfeksjon. Klinisk presentasjon avhenger av lokalisasjon, men ofte foreligger det ikke noen karakteristiske tegn.

Diagnostikk

Mikrobiologisk diagnostikk består av molekylærbiologisk undersøkelse, dyrkning og mikroskopi. Primærdiagnostikk av dermatofytter hos Fürst er PCR der man vil kunne påvise Trichophyton rubrum complex og Trichophyton mentagrophytes complex, inkludert genotype 8 (indotineae). Dersom PCR er positiv for disse agens vil man gå videre og undersøke prøven for genotypisk terbinafinresistens.

Dyrkning av dermatofytter/muggsopp er aktuelt der man ikke har fått påvist agens ved PCR, der man ønsker å skille mellom de ulike artene i T. rubrum complex og T. mentagrophytes complex eller mistenker muggsopp som årsak til infeksjon. Muggsopp vokser relativt raskt på dyrkningsskålene, mens dermatofytter kan være mer langsomtvoksende. For påvisning av gjærsopp er dyrkning primærundersøkelse og prøven sås ut på selektive gjærsoppskåler. Fenotypisk resistensbestemmelse av dermatofytter eller muggsopp gjøres ikke ved Fürst. For de tilfellene der det kan være behov for fenotypisk resistens kan referanselaboratoriet ved Rikshospitalet kontaktes. Resistensbestemmelse av gjærsopp utføres på noen indikasjoner.

Rutinemessig utføres det ikke dyrkning av Malasssezia, men direkte mikroskopi på legekontoret kan gjøres dersom man er i tvil om diagnosen.

Skjelett- og leddinfeksjoner

Dersom noen av infeksjonene som er nevnt i dette kapittelet mistenkes, bør spesialist i infeksjonsmedisiner og/eller ortoped involveres.

Akutt osteomyelitt

Infeksjon i benvev der bakterien spres via blodbanen. Noen viktige agens er gule stafylokokokker, streptokokker, Haemophilus influenzae, tarmbakterier og Mycobacterium tuberculosis. Symptomene er høy feber og smerte i affisert område, eventuelt fistel med intermitterende sekresjon. Siden senskader er vanlige, er rask diagnostikk og sykehusbehandling er viktig.

Kronisk osteomyelitt

Vanligvis spredning fra en lokal infeksjon til knokkel. Viktige agens er gule stafylokokker, anaerobe bakterier, mykobakterier, tarmbakterier og pseudomonas - enten alene eller som blandingsinfeksjoner. Behandling krever ofte kirurgiske inngrep i tillegg til langvarig antibiotikabehandling og er en spesialistoppgave. Det er ofte vanskelig å få godt prøvemateriale til dyrkning.

Leddinfeksjoner

Bakterielle leddinfeksjoner er alvorlige fordi leddbrusk lett ødelegges. Vanlig agens er gule stafylokokker, men mange andre bakterier kan forekomme. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.

Proteseinfeksjoner

Infeksjoner i og omkring ortopediske proteser kan oppstå ved at protesen kontamineres i forbindelse med operasjonen, eller de kan oppstå senere ved at bakterier fra blodbanen slår seg ned i proteseområdet. Infeksjonene er ofte langsomme med ukarakteristiske tegn. Viktige agens er gule stafylokokker, men også hvite stafylokokker og streptokokker. Det kan være vanskelig å få oppvekst fra leddvæske, og ved oppvekst kan det være vanskelig å skille mellom proteseinfeksjon og prøveforurensing av hudflora. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.

Mage/tarminfeksjoner

Helicobacter pylori-infeksjon

Bakterien Helicobacter pylori (H.pylori) kan gi ulcussykdom og gastrittplager, men mange er asymptomatiske bærere. Infeksjon med H. pylori er livslang uten korrekt behandling. Bakterien er karsinogen og er forbundet med økt risiko for utvikling av ventrikkelkreft. De fleste infeksjonene med H.pylori behandles effektivt med trippelkur.

Hos Fürst har vi to analysemetoder for påvisning av H. pylori; antistoffpåvisning i serum og PCR-diagnostikk i feces med påvisning av makrolidresistens. Primærdiagnostikken er antistoff, og dersom denne er positiv kan videre diagnostikk med PCR i feces avklare om det foreligger en aktuell infeksjon og om mikroben har makrolidresistens. Dersom det er ønskelig å vurdere behandlingseffekt kan man ta kontroll-PCR etter tidligst 3-4 uker.

Matforgiftning

Matforgiftning opptrer innen et par timer etter inntak av mat kontaminert med toksinproduserende mikrobe. Årsaken er ofte at bakterier har formert seg og produsert toksiner i matvaren. Disse toksinene kan være varmestabile og oppvarming av mat er derfor ikke nok for å unngå matforgiftning. Videre utredning er sjelden medisinsk indisert, men bør vurderes ved større utbrudd og ved matforgiftning etter restaurantbesøk. Melding til Mattilsynet bør vurderes.

Infeksjoner med tarmpatogene mikrober

Det kliniske bildet ved infeksjon av tarmpatogene mikrober kan variere, men ofte er diaré et sentralt symptom. Ved økt sekresjon av væske fra tynntarm kan man få store mengder tyntflytende avføring, men dette gir sjeldnere smerter og feber. Agens kan være toksinproduserende bakterier som enterotoksinogene E. coli (ETEC) og Vibrio cholerae eller virus (noro-, rota- og adenovirus). Ved virusinfeksjoner forekommer også som regel oppkast. Ved inflammasjon av tarmveggen får man ofte løs avføring/diarè som inneholder slim og/eller blod. Agens kan være Campylobacter, Salmonella, Shigella, C. difficile, Yersinia, Entamoeba histolytica og enterohemorragiske E. coli (EHEC). Salmonella typhi og Salmonella paratyphi er uvanlige, men kan ha et alvorlig forløp med feber, septikemi og allmenn påvirkning.

Tarmpatogene mikrober og noen ulike smitteveier:

Campylobacter, Salmonella, E. coli eller Yersinia finnes ofte i tarmkanalen hos dyr/fugler og ved utilstrekkelig varmebehandling av mat kan bakterien overleve og gi infeksjonssykdom. Yersinia kan også formere seg i næringsmidler ved kjøleskaptemperatur.
Virus kan ikke formere seg i mat, men spres direkte fra menneske til menneske, eventuelt via mat uten formering.
Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Shigella dysenteriae er alle meget smittsomme. De kan blant annet smitte fra menneske til menneske og via kontaminert vann og mat som er håndtert av smitteførende personer. Forekommer dog hyppigst ved dårlige hygieniske forhold og sjelden ved turistreise.
Sykdommen Kolera forårsakes av toksinproduserende Vibrio cholerae og utbrudd er vanligvis assosiert med dårlige hygieniske forhold. Bakterien smitter oftest via kontaminert vann og mat, men smitteoverføring ved bading i forurenset vann er også mulig.

Giardia lamblia og Cryptosporidium er primitive protozoer kan smitte gjennom kontaminerte matvarer og drikkevann.

Ved lettere symptomatisk diaré er ikke videre diagnostikk indisert. Ved utbrudd av diaré i helseinstitusjon eller barnehage er PCR-undersøkelse av feces for å se etter tarmpatogene bakterier og virus indisert. Ved langtrukne symptomer og negative undersøkelser bør det også undersøkes for parasitter, særlig Giardia og Cryptosporidium.

Fecesundersøkelse ved Fürst kan gjøres ved bakterielpanel (som påviser Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, enterohemorragisk E. coli (EHEC), enteroinvasiv E. coli (EIEC), enteropatogen E. coli (EPEC) og viruspanel feces (som påviser Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Rotavirus). Ved blodig diaré eller diaré hos barn er det viktig med undersøkelse for EHEC. Ved negativ undersøkelse på bakterier og en anamnese som passer med parasittsykdom bør feces undersøkes på parasitter.

Antibiotikaassosiert diaré

Etter behandling med antibiotika vil deler av tarmens normalflora være slått ut, og det er risiko for overvekst av sopp eller Clostridioides difficile (tidligere kalt Clostridium difficile). Lette tilfeller krever ikke diagnostikk eller behandling. Ved moderat diaré kan C. difficile påvises ved toksintest eller molekylærbiologisk undersøkelse av avføring. Standardbehandling er metronidazol. I uttalte tilfeller opptrer pseudomembranøs kolitt som er en livstruende tilstand. Selv om antibiotikaassosiert diaré vanligvis oppstår etter antibiotikabehandling, kan C. difficile smitte fra pasient til pasient (C. difficile i bakterieform eller sporeform). Pasientene skal derfor holdes adskilt fra andre pasienter på helseinstitusjoner. Bærerfrekvens hos barn under 2 år er høy, og det er ikke påvist en klar sammenheng mellom påvisning av toksinproduserende C. difficile og diarètilstand hos de minste barna.

Urinveisinfeksjoner

Ukomplisert cystitt (ikke gravide kvinner)

Cystitt er inflammasjon i nedre urinveier/urinblære. Symptomene er vannlatingstrang og smerte ved vannlating. Ved ukomplisert cystitt har pasienten ikke feber, smertene har vart mindre enn syv dager og det skal ikke ha vært cystitt mer enn to til tre ganger seneste året og ikke antibiotikabehandlet cystitt i ukene før. Ukomplisert cystitt kan antibiotikabehandles direkte uten dyrkning av urin. Ved ukomplisert cystitt er E. coli vanligste årsak. Hos kvinner i fertil alder forekommer også Staphylococcus saprophyticus. Diagnosen urinveisinfeksjon stilles gjerne klinisk, men urinstiksanalyse kan gi støtte for diagnosen. Urinstiks som er negativ for leukocytter og nitritt svekker mistanken om urinveisinfeksjon, og det kan være indisert å innhente et dyrkningssvar før antibiotikaterapi startes. Urinstiks som er positiv for hvite og nitritt styrker mistanken om urinveisinfeksjon ved symptomer. Urinstiks som er positiv for hvite og negativ for nitritt har liten utsagnsverdi. Utslag for røde blodceller kan forekomme ved urinveisinfeksjon, men dette funnet bør kontrolleres etter antibiotikabehandlingen for ikke å overse annen urinveissykdom eller malignitet i urinveiene. Antibiotika oppnår høye konsentrasjoner i urin og behandlingseffekten er hurtig. Vedvarende symptomer i over to døgn skal betraktes som behandlingssvikt/resistens og foranledige antibiotikaskifte og urindyrkning. Asymptomatisk bakteriuri er vanlig, særlig hos eldre kvinner, og skal normalt ikke behandles. Behandligsunntak er preoperative prøver, gravide og barn. Dette betyr at det ikke skal sendes urin til dyrkning dersom en ikke-gravid kvinne uten cystittsymptomer har en urinstiks som er positiv på nitritt.

Komplisert cystitt

Ved cystittsymptomer hos barn, menn og ved tilbakevendende cystitter hos kvinner er det høyere forekomst av andre (enn E. coli) og mer resistente bakterier. Cystitt ved blæretømmingsproblemer er også å betrakte som komplisert cystitt. E. coli er vanlig, men enterokokker, Enterobacter, Klebsiella og Proteus forekommer også. Før pasienten tar første antibiotikatablett, bør det sendes urin til dyrkning. Antibiotika må vurderes skiftet hvis ikke symptomene har opphørt innen to døgn eller hvis dyrkningssvaret viser resistens mot det valgte antibiotikum. Ved komplisert cystitt hos voksne bør det tas kontrolldyrkning en uke etter avsluttet behandling. Ved komplisert cystitt kan det foreligge avløpshinder eller annen urinveispatologi. Barn under to år skal utredes for avløpshinder, og for eldre barn og voksne må det foretas en vurdering om det skal gjøres en slik utredning. Se ellers akuttveilederen i pediatri på helsebiblioteket sine nettsider.

Antibiotikavalg ved cystitt

Nitrofurantoin og pivmecillinam er førstehåndsvalg ved cystitter. Det anbefales at det alterneres i preparatvalg for å unngå lokal resistensutvikling. Valg av antibiotika under svangerskap og barseltid er komplisert. Tradisjonelle midler som nitrofurantoin og trimetoprim har restriksjoner under graviditet. For ytterligere informasjon om valg av antibiotika hos denne pasientgruppen, se antibiotikaveilederen på helsedirektoratet sine nettsider, eller Felleskatalogen.

Pyelonefritt

Pyelonefritt er en øvre urinveisinfeksjon som også involverer ureter og nyrebekken. Cystittsymptomer er mindre dominerende og pasienten har ofte feber, smerte over nyrene og kan være allmennpåvirket. Lettere tilfeller kan behandles i allmennpraksis, men pyelonefritt krever ofte sykehusbehandling. Barn og gravide skal som regel behandles ved sykehus. For valg av behandling, se antibiotikaveilederen på helsedirektoratet sine nettsider.

Urinveisinfeksjoner hos gravide - asymptomatisk bakteriuri

Ved urinveisinfeksjoner hos gravide er risikoen for pyelonefritt økt. Pyelonefritt hos gravide er forenlig med høy risiko for alvorlig sykdom og for tidig fødsel. Det er vist at asymptomatisk bakteriuri hos gravide også gir økt risiko for pyelonefritt, og det anbefales derfor screening med dyrkning ved første svangerskapskontroll hos gravide med økt risiko for UVI. Ved oppvekst av patogen bakterie i mengde >100 000 bakterier/mL kan det mistenkes å foreligge en behandlingstrengende asymptomatisk bakteriuri hos den gravide. Diagnosen bekreftes ved at ny kontrollprøve dyrkes innen to uker. Dersom det fortsatt er vekst av samme bakterieart med mengde >100 000 bakterier/mL er diagnosen asymptomatisk bakteriuri bekreftet og det tilrådes antibiotikabehandling.

En dyrkning av urin kan blant annet tilfeldig påvise gruppe B streptokokker (GBS) i en lav ikke-signifikant mengde. GBS er en del av den normale bakteriefloraen i perineum, underliv og tarm og kan dermed bidra til å kontaminere urinprøven ved urinprøvetaking. Slike funn av GBS skal dokumenteres på helsekort for gravide og ikke behandles med antibiotika. I forbindelse med fødsel vil sykehuset vurdere en eventuell behandling mot GBS.

Gruppe B-streptokokker (GBS) - screening under svangerskap

Risikobasert screening:

Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for screening av gravide for påvisning av GBS bærerskap. I disse anbefales det å ikke ta rutinemessige prøver for påvisning av GBS hos friske, symptomfrie gravide kvinner. I første rekke er det kvinner med risikofaktor for utvikling av GBS sykdom som skal undersøkes. Hvordan gravide kvinner med risikofaktor skal identifiseres og følges opp er nærmere beskrevet i metodeboken for gynekologi og obstetrikk.

Forekomsten av GBS i underliv, perineum og tarm endrer seg under graviditeten. Derfor vil et funn av GBS i urin eller underlivsprøve tatt tidlig i graviditeten ikke nødvendigvis være representativt når kvinnen kommer i fødsel.

Funn av GBS skal dokumenteres i kvinnens svangerskapsjournal.

Kateterinfeksjoner

Innsatte urinkatetre blir etter kort tid omgitt av biofilm med bakterier. Nesten alle pasienter med permanent blærekateter gjennom urinrøret vil ha bakteriuri etter 10-12 dager, og risikoen for septikemi og steindannelse i blæren er økt. Ved mistanke om urinveisinfeksjon: Ta først prøve til dyrkning gjennom punksjon av kateteret. Gi deretter antibiotika rettet mot Gram negative staver. Skift så kateter etter en time når antibiotikakonsentrasjonene er høye. Asymptomatisk bakteriuri er forventet hos kateterbærere og skal ikke behandles. Typisk kan det påvises flere typer bakterier samtidig. Dyrkning av urin fra kateterspisser etter skifte av kateter har ingen nytteverdi.

Prostatitt

Prostatitt hos menn over 40 år har mange årsaker, men kan også oppfattes som en del av en komplisert cystitt og får dermed samme behandling. Disponerende faktorer for prostatitt kan være transuretrale prosedyrer, prostataforstørrelse, avløpshinder eller annen urinveispatologi. Det foreligger ofte fortsatt bakteriuri etter antibiotikabehandling, men det skal ikke startes ny antibiotikabehandling hos symptomfrie pasienter. Bakteriurien er sekundær til underliggende urinveispatologi og behandlingen skal rettes mot denne.

Seksuelt overførbare infeksjoner og gynekologiske infeksjoner

Bakteriell vaginose

Meget vanlig tilstand, og diagnosen stilles når 3 av 4 kriterier er oppfylt:

Klinikk på vond lukt og karakteristisk fluor.

Høy pH på utflod
Clue-celler ved direkte mikroskopi (vaginale epitelceller dekket av bakterier)
Positiv snifftest

Bakteriell vaginose er en ubalanse i den naturlige mikrobefloraen i underlivet der man får en overvekst av anarobe bakterier. Det har vært tradisjon for dyrkning av Gardnerella, men dette er en upresis diagnostisk metode da bakterien også finnes som normalflora.

Diagnostikk og behandling er viktig hos gravide fordi bakteriell vaginose er assosiert med økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet.Behandling skal gjøres så tidlig som mulig i svangerskapet. For informasjon om behandling, se antibiotikaveilederen på helsedirektoratet sine nettsider.

Genital soppinfeksjon

Gjærsopp (Candida species) tilhører normalflora i gastrointestinaltraktus og underliv. Ved overvekst av Candida er irritasjon med røde slimhinner, kløe og utflod vanlig. Predisponerende faktorer er blant annet antibiotikabehandling, graviditet, diabetes mellitus og nedsatt immunforsvar. Diagnosen kan stilles på legekontoret, hvor rikelig med gjærsopp kan ses ved mikroskopi av utflod.

Soppdyrkning er indisert ved usikker diagnose eller terapisvikt, og kan redusere overbehandling. Ved soppdyrkning gjøres speciesidentifikasjon, men vanligvis ikke resistensbestemmelse. Enkelte candidaarter har resistens mot per orale soppmidler, men lokalbehandling kan likevel ha effekt siden man oppnår høyere konsentrasjon av middelet lokalt. C. albicans er den vanligste candidaarten og er vanligvis følsom mot flukonazol.

Utflod og inflammasjon hos perimenopausale kvinner

Aerob/deskvamativ vaginitt kan forekomme hos perimenopausale kvinner. Dette skyldes en kraftig immunrespons på bakterielle agens i vagina. Typiske symptomer er vaginal kløe, utflod og svie.

Uretritt og cervisitt

Uretritt og cervicitt kan være symptom på seksuelt overførbare sykdom. Symptomer på cervicitt kan være fluor, mellomblødninger og postkoital blødning, mens for uretritt kan man oppleve dysuri og utflod fra penis. Symptomer fra anus eller svelg kan også forekomme, men asymptomatisk infeksjon er vanlig. Oppadstigende infeksjon forekommer, og kvinner kan utvikle endometritt/salpingitt. Symptomene er gjerne diffuse med lavgradig feber, utflod, blødninger og ømhet/smerte over uterus og i buken. Menn kan få epididymitt. Oppadstigende infeksjon kan øke risikoen for redusert fertilitet og ektopisk svangerskap. Mer sjeldent kan gonoré og klamydiainfeksjon gi andre manifestasjoner, som blant annet øyeinfeksjon og artritt. Dersom man har klinisk mistanke om kjønnssykdom, men negativ PCR for klamydia og gonorè, kan det være aktuelt å teste for Mycoplasma genitalium. Kun personer med symptomer eller personer som er fast partner av smittet person skal testes.For Ureaplasma urealyticum er rollen uklar og finnes i varierende grad som normalflora. Trichomonas vaginalis er en parasittsykdom som smitter ved samleie. T. vaginalis er sjelden i Norge.

Alle de overnevnte mikrobene påvises ved molekylærdiagnostikk. Ved positivt resultat på N. gonorrhoeae anbefales ny prøve til dyrkning og resistensbestemmelse. Årsaken til at det ikke gjøres dyrkning initialt er at molekylærdiagnostikk er langt mer sensitiv enn dyrkning.

Genitale sårinfeksjoner

Genitale sår kan ha ulik etiologi, men den vanligste årsaken er seksuelt overført infeksjon. Genitale sår er sår som oppstår rundt anus og underliv. Herpesinfeksjon er vanligste årsak til genitale sår, og skyldes vanligvis herpes simplex type 2 og sjeldnere type 1.Syfilis kan gi smertefrie, voldformede sår (sjanker) og skyldes mikroben Treponema pallidum. Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 og L3 (lymphogranuloma venerum) kan også gi genitale sår og abscesser, samt lymfeknutehevelse og proktitt. Mer sjeldne årsaker til genitale sår er bløt sjanker forårsaket av mikroben Hemophilus ducreyii og granuloma inguinale forårsaket av Klebsiella granulomatis. Sår diagnostiseres ved sårsekret på pensel til PCR-undersøkelse og dyrkning, avhengig av hvilket agens man mistenker.

Spesielle risikosykdommer under graviditet

Rubella

Rubella er for barn og voksne en mild infeksjonssykdom med feber og utslett. Rubella under svangerskapetkan føre til abort eller gi alvorlig sykdom hos fosteret. Rubellavaksinering inngår derfor i barnevaksinasjonsprogrammet. For fertile kvinner uten beskyttelse mot rubella anbefales vaksinasjon. Vaksinasjon er ikke anbefalt under graviditet, men kort tid etter fødsel. Vaksinasjonsdekningen varierer stort i Europa, og en kan derfor forvente utbrudd i perioder.Rubellasykdom bør spesielt vurderes hos pasienter med feber og utslett som har kjent eksponering for annet rubellatilfelle, eller har vært på reise i områder med høy prevalens av rubella, spesielt hos uvaksinerte pasienter. Fra 2016 anbefales screening for rubellaantistoffer kun hos gravide som ikke er vaksinert, eller har usikker vaksinasjonsstatus.

Toxoplasmose

Toxoplasma gondii er en vevsparasitt som hos barn og voksne gir mild sykdom. Vanlige symptomer inkluderer hovne lymfeknuter i hode, hals og armhuler. Infeksjon under svangerskap kan føre til alvorlige komplikasjoner.Screening i Norge under graviditeten er ikke anbefalt av helsemyndighetene, men mange ønsker likevel å få dette gjort. Positiv IgG og negativ IgM tidlig i graviditeten betyr tidligere gjennomgått toxoplasmainfeksjon og ingen risiko for fosteret. Dersom IgM er positiv eller IgG slår over fra negativ til positiv under graviditeten kan det foreligge en toxoplasmainfeksjon. En avklaring krever undersøkelser ved spesiallaboratorium. Gravide med mistanke om toxoplasmose skal henvises snarest for utredning og evt. behandling. Ved spørsmål om alvorlig toxoplasmainfeksjon hos personer med svekket immunforsvar (for eksempel hiv-smittede, organtransplanterte) anbefales utredning ved spesiallaboratorium.

Cytomegalovirus/CMV

Cytomegalovirus/CMV tilhører herpesvirusfamilien. Primærinfeksjonen varierer fra asymptomatisk infeksjon til sykdom med langtrukken feber, halsbetennelse, generell glandelsvulst og økte leverenzymer. CMV er årsak til ca 5% av alle tilfeller av mononukleose.

Ca 80 % av voksne har antistoffer mot CMV, forenlig med at de har gjennomgått sykdommen. Personer med nedsatt immunforsvar kan få alvorlig sykdomsbilde. Under graviditet kan CMV gi alvorlig sykdom hos foster. Risiko for alvorlig fosterskade er størst ved en primær CMV-infeksjon tidlig i svangerskapet. Nonprimær CMV infeksjon kan skyldes reinfeksjon eller reaktivering og kan også føre til fosterskader. Dersom det er en mistanke om primær eller nonprimær CMV infeksjon hos en gravid pasient bør hun henvises straks til spesialisthelsetjeneste til utredning og eventuell behandling.

Herpesinfeksjon

Dersom en kvinne har genital herpesinfeksjon (Herpes simplex virus type 1 eller 2) i slutten av graviditeten, er sannsynligheten høy for overføring av infeksjonen til barnet i forbindelse med fødselen. Barnet kan få alvorlig sykdom med hjernebetennelse. Kvinner med tilbakevendende genital herpes eller utbrudd sent i svangerskapet bør henvises til spesialisthelsetjenesten.

Akutt hepatitt

De vanligste infeksiøse årsakene til akutt hepatitt i Norge er hepatitt A-virus, hepatitt B-virus, hepatitt C-virus, Epstein-Barr virus og cytomegalovirus. Diagnosen kan stilles ved å sende inn en serumprøve til mikrobiologisk undersøkelse.

Kroniske hepatitter

Hepatitt B

Hepatitt B (HBV) spres hos voksne via seksuell kontakt eller ved blodsmitte/sprøytedeling. Hvorvidt infeksjon med HBV blir kronisk, avhenger av når i livet smitte finner sted. Hos voksne kan HBV smitte gi en alvorlig hepatitt som kan være behandlingstrengende, men sykdommen blir sjelden kronisk. Smitte tidlig i livet (for eksempel fra mor til barn i forbindelse med fødsel) fører til mildt forløp og ofte en kronisk HBV infeksjon med risiko for cirrhoseutvikling og leverkreft. Ved kronisk HBV infeksjon er viruspartikler til stede (HBsAg er positiv) i mer enn 6 måneder. Kronisk HBV infeksjon skal følges ved målinger av HBV-parametre og leverenzymer. Kronisk HBV-infeksjon forløper i ulike faser, avhengig av vertens immunrespons.

HBeAg positiv kronisk HBV-infeksjon (tidl. «immuntolerant fase»): ved tidlig sykdom er virusreplikasjonen høy, men immunsvaret er lite. En ser positiv HBsAg, HBeAg og høy HBV-DNA.

HBeAg positiv kronisk hepatitt B (tidl. «immunreaktiv fase»): HBV-DNA faller til moderat nivå. Transaminaser er ofte forhøyet.

De fleste vil oppnå HBeAg-serokonversjon i løpet av få måneder, slik at pasientene går over til HBeAg negativ HBV-infeksjon («inaktiv bærer»). I denne fasen vil ofte anti-HBe være positiv. Dette representerer den største gruppen med kronisk HBV-infeksjon. Disse er HBeAg negative, har normale transaminaser og lav HBV DNA (< 2000 IU/ml).

Oppfølgingen av pasienter med HBV infeksjon består stort sett av blodprøver og kan gjøres i allmennpraksis, men tolkningen av prøvene kan ofte være vanskelig, og det er lett å overse pasienter hvor behandling er indisert. Derfor skal alle HBsAg-positive pasienter henvises til spesialist i infeksjonsmedisin, pediatri eller gastromedisin for vurdering av behandling. I fravær av behandling vil 20-30% av pasienter med kronisk hepatitt B utvikle cirrhose eller hepatocellulært carcinom (HCC).

Det viktigste forebyggende tiltaket mot hepatitt B-smitte i Norge er vaksine.Vaksinen ble innført i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i november 2016.Den gir god immunologisk hukommelse. Over 95 % av barn, ungdom og unge voksne oppnår beskyttende antistoffnivå etter fullvaksinering med tre eller fire doser.

Hepatitt C

Hepatitt C (HCV) spres først og fremst ved blodsmitte. De største risikogruppene er misbrukere som deler sprøyter, og personer som får behandling i helsevesenet i land hvor engangsutstyr ikke er vanlig. Seksuell smitte er mer sjelden.

Etter eksponering for HCV vil 20-40 % bli spontant virusfri. De som utvikler kronisk infeksjon, vil få ulik grad av fibroseutvikling, og akkumulasjon av fibrøst vev i leveren kan over tid føre til cirrhose. Først ved etablert cirrhose oppstår risiko for alvorlige komplikasjoner i form av dekompensert leversykdom og HCC (hepatocellulært karsinom).

I 2014 kom ny effektiv behandling. Alle HCV-RNA-positive pasienter bør tilbys behandling for hepatitt C, bortsett fra barn under 3 år, gravide og ammende. Behandling for hepatitt C varer i 8 – 12 uker, er effektiv i ≥95 % av pasienter og har få bivirkninger.

HIV

Hiv smitter gjennom seksuell kontakt eller blodkontakt, f.eks. via kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling, stikkuhell eller kontaminerte blodprodukter. Smitten kan også overføres fra mor til barn under svangerskap, fødsel og amming. De kroppsvæskene som inneholder nok virus til å overføre smitte er blod, sæd, skjedesekret og morsmelk. Seksuell kontakt er den vanligste smittemåten.

Ved nysmitte kan man oppleve influensa- lignende sykdom med feber, sår hals og muskel- og leddsmerter. Ved mistanke om eksponering bør man ta en prøve så tidlig som mulig («0» prøve) og 6 ukers kontrollprøve. Hvis man har vært i en høyrisikosituasjon, det vil si hatt ubeskyttet sex med en kjent hivsmittet som ikke er på behandling, bør man i tillegg ta en ny prøve etter 3 måneder.

Det er to hovedtyper av humant immunsviktvirus; hiv-1 og hiv-2. Både infeksjon med hiv-1 og hiv-2 kan vanligvis diagnostiseres ved serologi, dvs. påvisning av antistoffer og antigen i blod. Et reaktivt resultat fra screeningstesten må bekreftes med en konfirmasjonstest. Ved mistanke om nysmitte kan tilleggstester ved referanselaboratorium være indisert.

Alle pasienter med hivinfeksjon bør tilbys behandling. Behandlingen består vanligvis av kombinasjoner av flere ulike virushemmende medikamenter. Med effektiv behandling kan de fleste med hivinfeksjon leve et langt og godt liv med redusert risiko for alvorlige sykdomskomplikasjoner.

Periodontitt

Periodontitt skyldes bakterier som binder seg til og vokser på tannoverflaten. Mengden av potensielle sykdomsfremkallende mikrober, sammen med personens genetiske mottagelighet for sykdom, har betydning for sykdomsutvikling. Ved periodontitt dannes det tykke lag av bakterier (biofilm/plakk) og dype lommer. Her vil det være anaerobe forhold. Det vil derfor kunne påvises anaerobe bakterier hyppigere enn hos tannfriske individer.

Grunnbehandlingen av periodontitt er mekanisk rengjøring for å fjerne biofilm. Dersom kliniske funn tilsier at aggressiv periodontitt er til stede, eller at mekanisk behandling ikke fører frem, kan antibiotikabehandling overveies. Risikofaktorer for denne type infeksjon er røyking og/eller diabetes mellitus. Dersom det påvises rik forekomst av anaerobe bakterier (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia og Treponema denticola) er anbefalt antibiotikaregime med metronidazol. Ved metronidazolallergi eller graviditet kan annet preparat med god vevspenetrasjon og effekt på anaerobe bakterier velges.

Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans (Aa) har en helt spesiell rolle, siden denne bakterien er sterkt assosiert med aggressiv periodontitt. Ved funn av større mengder Aa anbefales kombinasjonsbehandling med amoksicillin og metronidazol.

Munnhuleinfeksjoner

Munnhuleinfeksjoner kan ha forskjellige genese, for eksempel gjærsopp, enterovirus, herpesvirus og betahemolytiske streptokokker gruppe A. Ved munnhuleinfeksjoner kan det sendes pensel til aerob dyrking eller til PCR påvisning av virus. Direkte mikroskopi av preparat på tannlegekontoret bør også vurderes. Dyrkning av anaerobe bakterier kan være vanskelig ved lange transporttider siden de er følsomme for oksygen og lett dør ved lang transporttid.