Tungmetallforgiftninger
Bakgrunn
Sykdomsbilder som skyldes tungmetallforgiftninger, sees ikke ofte i norsk allmennpraksis. De kan imidlertid by på diagnostiske og differensialdiagnostiske problemer, og laboratorieanalyser er potensielt til hjelp.
Bly
Eksponering
Bly er et giftig metall. Bly tas opp i kroppen gjennom lungene, mage-tarmsystemet og i mindre grad gjennom huden. Blyinnholdet i luft kom tidligere vesentlig fra bileksos. I dag kan yrkeseksponering bidra. For eksempel kan personer som arbeider med bilbatterier, bilreparasjoner, sveising og fjerning av gammel maling med sandblåsing være utsatt for økt eksponering. Mellom 30 % og 50 % av inhalert bly avsettes i lungene. Røyking bidrar til blyeksponeringen.
Bly finnes i mange matvarer i lave mengder. Matvarer som vi spiser mye av, bidrar mest, slik som korn og kornprodukter, melk og melkeprodukter, drikkevarer og grønnsaker. Hos voksne absorberes bare 5 - 10% av dette. Barn er mer utsatte, siden de har større inntak av føde per kilo kroppsvekt, har større absorpsjon av bly, og er mer følsomfor blytoksisitet. Bly passerer barrierene i kroppen, også placenta. Fosteret har dessuten svært lav toleransegrense. Det er derfor viktig å være på vakt mot blyforgiftning hos gravide.
Skjelettet inneholder ca. 95% av kroppens bly. I blod er den vesentligste delen å finne i erytrocyttene.
Arbeidstilsynet har fastlagt at personer som arbeider i blyeksponert miljø skal få bestemt blyinnholdet i blod hver 3 mnd. Oppdaterte retningslinjer finnes her i § 3-25 og 3-26. Forskrift om utførelse av arbeid
Utskillelse
Bly skilles primært ut via urinen, mens omtrent en tredjedel skilles ut via avføringen. Svette, spytt, hår og negler er mindre utskillingsveier.
Omtrentlige halveringstider:
Blod: Ca 1 mnd
Bløtvev: 40 - 60 dager
Benvev: 20 - 30 år
Forgiftning
Kronisk blyforgiftning skyldes langvarig eksponering. De viktigste symptomer og kliniske tegn er:
- Anemi, oftest mikrocytær. Bly hemmer enzymer i hemoglobinsyntesen, blant annet ALA-dehydratase. Dette fører til økt ALA-utskillelse i urinen, se nedenfor.
- Hodepine, søvnløshet, irritabilitet.
- Abdominalkolikk.
- Muskelsvekkelse, særlig i overekstremitetenes strekkere.
- Encephalopati, særlig hos barn. Akutt encephalopati kan gi økt intrakranielt trykk med kramper, oppkast og koma.
- Nefropati med eller uten sekundær urinsyregikt.
Indikasjoner
Indikasjonen for å bestemme B-Bly er blyeksponering eller mistanke om blyforgiftning.
U-ALA (delta-aminolevulinsyre i urin) bør bestemmes når blyverdien i blod tyder på forgiftning. Analysen utføres ikke ved vårt laboratorium. Det kan ved blyforgiftning noen ganger ses typiske forandringer på erytrocytter i blodutstryk.
Tolkning
Se på B-Bly for tolkning av prøvesvar.
I henhold til Forskriftenes paragraf 26 skal arbeidstaker som arbeider med bly eller blyforbindelser, skal omplasseres i minimum 3 måneder dersom visse grenseverdier overskrides: Forskrift om utførelse av arbeid
Feilkilder
Kontaminering av prøven med bly fra støv representerer en viktig feilkilde. Det skal brukes spesialglass (se prøvetakingsanvisninger). Uventede, høye nivåer kan kontrolleres med ny prøve.
Kadmium
Eksponering
Kadmium er toksisk og har en biologisk halveringstid mellom 10 og 30 år. Det opptrer ofte sammen med sink pga nært kjemisk slektskap med dette metallet. Kadmium forekommer normalt i alle matvarer fra planteriket. Høyeste kadmiumkonsentrasjoner er dog målt i innvollsmat (lever, nyrer), krabber, muslinger og enkelte matsopper som sjampinjong og steinsopp. Kadmium finnes også naturlig i jordskorpen og i fosfatholdig gjødsel.
Anbefalt inntak av kadmium fra fødevarer i Norge er<2,5 mikrogram per kilo kroppsvekt per uke (EFSA, 2009, 2012). Det anslås at det gjennomsnittlige inntaket i Norge ligger nær dette, med betydelig individuell variasjon. Kadmium brukes i loddetinn, legeringer, og i batterier, og ble tidligere brukt i farger (spesielt gult og rødt) og i plast. Kadmium forekommer i bensin og oljer og noe i trafikkstøv. Kadmium i drikkevann forekommer ved bruk av kadmiumholdige rørledninger eller armaturer, eller ved vann som er forurenset fra industri- eller gruvedrift. Mat og drikke kan også forurenses dersom keramikk eller plast som inneholder kadmiumgult eller kadmiumrødt er i kontakt med matvarer, spesielt ved lav pH.
Røyking er en betydelig kadmiumkilde. Hos røykere er kadmiumbelastningen i kroppen dobbelt så høy som hos ikke-røykere (FHI).Eksposisjon fra luft er ellers liten, med unntak av sveising eller arbeid i grue- eller metallindustri.
Forgiftning
Kadmium er i stor utstrekning bundet til proteinet metallothionein. Metallothionein både syntetiseres i lever og i proksimale tubuli i nyren og brytes ned i nyrene. Graden av nyreskade forårsaket av kadmium avhenger av akkumuleringen av Cd i organet og påvirker primært de proksimale tubuli, noe som viser seg som proteinuri.
Kadmium gir også osteoporose, både direkte gjennom skade på beinvev og indirekte gjennom svekket nyrefunksjon. Kadmium er også knyttet til økt kreftforekomst.
Indikasjoner
Symptomer på kadmiumforgiftning som proksimal tubulær nyreskade, proteinuri og osteoporeose. Eksponering for kadmium i yrkeslivet gjennom arbeid i gruver, metallindustri eller med sveising.
Tolkning
Kadmium i fullblod er et godt mål på kadmiumeksponering de siste ukene/månedene, men måleresultatet avhenger noe av hematokrit (høyere hematokrit gir høyere B-kadmium). Kadmium i urinen gjenspeiler totalnivået av kadmium i kroppen og nyrene.
Feilkilder
Kontaminering av prøven med kadmium fra støv representerer en viktig feilkilde. Som nevnt innledningsvis finner man kadmium i mange forskjellige industriprodukter. Det skal brukes spesialglass (se prøvetakingsanvisninger). Uventede, høye nivåer kan kontrolleres med ny prøve.
Kvikksølv
Eksponering
Faren ved kvikksølvforgiftning avhenger til en viss grad av hva slags kvikksølvforbindelse man utsettes for.
Metallisk kvikksølv er flytende ved romtemperatur, og fordampning gir fare for inhalering. Ca 80% av inhalert kvikksølv absorberes i lungene. Fra blodbanen passerer det lett blod-hjerne-barrieren og placenta. Etter kort tid oksideres metallisk kvikksølv til uorganiske kvikksølvioner. Absorpsjonen av metallisk kvikksølv fra tarmen er liten og representerer derfor liten fare. Metallisk kvikksølv er hovedform for kvikksølv fra amalgamfyllinger.
Uorganisk kvikksølv i form av ionene Hg2+ og Hg2+ absorberes fra tarmen i en grad som avhenger av vannløseligheten. Opptaket er mindre enn 20% av tilført mengde. Uorganiske kvikksølvforbindelser skader først og fremst nyrene. De passerer vanskelig blod-hjerne-barrieren og placenta i motsetning til metallisk og organisk kvikksølv. Forgiftning med uorganisk kvikksølv har vært sett ved bruk av alternativ medisin eller matvarer, særlig fra Kina eller India, hvor kvikksølvsalter har vært brukt til fargesetting.
Organiske kvikksølvforbindelser dannes uorganisk kvikksølv av bakterier i hav- og innsjøsedimenter. Organiske kvikksølvforbindelser har også vært brukt til beising av såkorn og i treforedlingsindustrien. Metylkvikksølv er den vanligste organiske kvikksølvforbindelsen. Høye nivåer av metylkvikksølv ses i de fleste typer innsjøfisk, og i fisk, krabber og pattedyr fra havet som er høyt opp i næringskjeden, som hval, hai, tunfisk og sverdfisk. Absorpsjonen av metylkvikksølv fra tarmen er nær 100%. Det passerer lett alle barrierer i kroppen og skader først og fremst sentralnervesystemet. Ca 90% utskilles med gallen og undergår et enterohepatisk kretsløp. Bare 10% utskilles med urinen.
Forgiftning
Forgiftning med metallisk kvikksølv gir først og fremst neurologiske og psykiske forstyrrelser.
Forgiftning med uorganisk kvikksølv gir nefropati.
Forgiftning med organiske kvikksølvforbindelser, særlig metylkvikksølv, kan gi tretthet, hodepine, psykiske forstyrrelser, parestesier, ataksi, døvhet, dysartri, synsforstyrrelser og dysfagi.
Halveringstiden for metallisk og uorganisk kvikksølv i kroppen ligger på ca 30-60 dager. Halveringstiden for organisk kvikksølv i kroppen ligger på ca 70 dager.
Indikasjoner
Symptomer som kan være forenlige med kvikksølvforgiftning. Overvåking av arbeidstakere med høy eksponering for kvikksølv, f.eks. innen metallindustrien eller i forbrenningsanlegg.
Tolkning
Målte resultater skiller ikke mellom metallisk kvikksølv, uorganisk kvikksølv og organiske kvikksølvforbindelser.
Feilkilder
Kontaminering av prøven med kvikksølv fra støv representerer en viktig feilkilde. Det skal brukes spesialglass (se prøvetakingsanvisninger). Uventede, høye nivåer kan kontrolleres med ny prøve.
Merknader vedrørende kvikksølv fra amalgamfyllinger
Amalgam inneholder metallisk kvikksølv. Personer med mange amalgamfyllinger har noe høyere verdier av B- og U-Kvikksølv enn personer uten amalgamfyllinger. Absorpsjonen av metallisk kvikksølv fra mage-tarmkanalen er neglisjerbar.
Metalliske kationer kan mobiliseres fra kroppens organer og skilles ut i urinen ved bruk av chelatorer som dimerkaprol (Dimaval). Merk at laboratoriet ikke har referanseområder for mengden av utskilte metallioner etter slik behandling og er derfor ute av stand til å tolke verdiene eller uttale seg om eventuelle kliniske konsekvenser.